Agus Nizami

Checklist Persyaratan
Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
(Praktik Perorangan / Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)
No. Telp/HP :
Alamat Email :
No Persyaratan Ada Tidak
ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Identitas Pemohon/Penanggung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4 Proposal teknis mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan
5 Pas foto terbaru ukuran 4×6 sebanyak 2 lembar
6 Surat rekomendasi dari asosiasi penyehat tradisional sejenis (diakui pemerintah)
7 Izin Sarana / BAPT
8 Persetujuan tetangga (kiri,kanan,depan dan belakang) disertai KTP
Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Back Office
– Survey/Tidak Survey
3 Kepala Unit PTSP
4 Petugas penomeran
5 Front Office
Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku
7 Hari Kerja – 2 Tahun
Catatan
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur

Izin Sarana:

Checklist Persyaratan
Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional
Data Pemohon
Nama Pemohon : (Nama Perusahaan bila merupakan badan hukum)
Alamat Pemohon : (Alamat Perusahaan bila merupakan badan hukum)
No. Telp/HP :
Alamat Email :
No Persyaratan Ada Tidak
ada
1 Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan
dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000
2 Indentitas Pemohon/Penangung Jawab
 WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) (Fotokopi)  WNA : Kartu Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS) atau VISA / Paspor (Fotokopi)
3 Jika dikuasakan
Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
4 Jika Badan Hukum / Badan Usaha
 Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) (Fotokopi)  SK pengesahan pendirian dan perubahan (Fotokopi) yang dikeluarkan oleh :  Kemenkunham, jika PT danYayasan
 Kementrian, jika Koperasi  Pengadilan Negeri, jika CV
 NPWP Badan Hukum (Fotokopi)
5 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku [Fotokopi]
6 Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional terdahulu
7 Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional penanggung jawab griya atau panti [Fotokopi]
8 Proposal teknis yang dilengkapi dengan:  Biodata pemilik
 Biodata penanggung jawab griya atau panti  Daftar nama dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan
 Denah lokasi tempat praktik
 Denah ruangan praktik
 Pasfoto berwarna ukuran 4×6 cm sebanyak 2 (dua) lembar  Daftar tarif
9 Jika tanah atau bangunan disewa:  Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
 Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan
tanah atau bangunan digunakan
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi]
Kelengkapan Berkas:
No Langkah Prosedur Tgl Diterima Tgl Penyelesaian Paraf
1 Front Office
2 Back Office
– Survey/Tidak Survey
3 Kepala Unit PTSP
4 Petugas penomeran
5 Front Office
Waktu Penyelesaian Biaya Retribusi Masa Berlaku
7 Hari Kerja – 2 Tahun
Catatan
Ket : Mohon memberi catatan apabila pemohon datang lebih dari satu kali atau mengalami hambatan dalam langkah prosedur

Filed under: Indonesia |